基础护理学第七版第八章医疗与护理文件

第八章医疗与护理文件

1．患者刘某，女，20岁，于2天前淋雨受凉后高热，最高达40℃，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久体温又开始升高，并有咳嗽，偶尔咳痰，痰不多，白色黏液，咳时伴胸痛，急诊收入院。查体：T39.5℃，P96次／min，R 21次／min，BP 120／80mmHg，两肺底可闻及干湿啰音，心（-），腹（-）。医嘱：急查血常规，胸部X线检查，青霉素皮试，青霉素400万U静脉滴注，b．i．d．。

请思考：

（1）上述医嘱各属于哪一类？

（2）各类医嘱有何特点？

（3）如何处理各类医嘱？

2．患者李某，男性，66岁，因肝硬化腹水入院，医嘱要求准确记录患者出入液量。

请思考：

（1）出入液量的记录内容包括哪些？

（2）如何正确记录出入液量？

1．（1）上述医嘱中，急查血常规、胸部X线检查和青霉素皮试属于诊断性医嘱，青霉素400万U静脉滴注，b．i．d．属于治疗性医嘱。

（2）诊断性医嘱的特点是根据患者的病情和诊断需要进行的检查或试验，以获取更准确的诊断信息。治疗性医嘱则是针对患者的病情和治疗方案，开具具体的治疗措施，如药物治疗、手术等。

（3）处理各类医嘱时，诊断性医嘱应根据患者的具体情况和检查要求，由相应的科室或专业人员进行操作，并及时将结果反馈给医生。治疗性医嘱则需要医生根据患者的病情和治疗方案，开具具体的治疗措施，并由护士或相关医务人员进行执行，同时要注意医嘱的执行情况和患者的反应，及时调整治疗方案。

2．（1）出入液量的记录内容包括患者摄入和排出的所有液体量，包括饮水量、食物中的水分、静脉输液量、尿量、呕吐物量、汗液量、引流量等。

（2）正确记录出入液量的方法包括：使用专门的记录表，详细记录每种液体的名称、量和时间；确保记录准确，避免遗漏或重复；定期检查记录表，确保记录的完整性和准确性；及时与医生沟通，以便调整治疗方案。同时，还需要注意保持患者的隐私和保密性，避免泄露患者的个人信息。