第二章呼吸系统疾病病人的护理教材答案
(一）名词解释
1.肺功能检查：通过对肺通气和肺换气功能进行测定，以了解呼吸系统疾病对肺功能损害的程度和性质的检查方法，临床最常用的是肺通气功能检查。
2.咯血：是指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血并经咳嗽动作从口腔排出。
3.呼吸困难：是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
4.急性上呼吸道感染：是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。常见病原体为病毒，少数由细菌引起。
5.普通感冒：俗称“伤风”，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现，故又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。成人多为鼻病毒所致，好发于冬春季节。
6.肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。
7.社区获得性肺炎：也称医院外获得性肺炎，是指在医院外耀患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
8.医院获得性肺炎：简称医院内肺炎，是指病人在入院时既不存在，也不处于潜伏期，而是在住院48小时后发生的感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎。
9.侵袭性肺真菌病：是指真菌直接侵犯（非真菌寄生、过敏引起）气管、支气管或肺，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位的临床疾病。
10.肺脓肿：是由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏死物或液化坏死物的脓腔。
11.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈、骨髓炎所致的菌血症，病原菌、脓栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、肺组织化脓性炎症、坏死而形成肺脓肿。
12.支气管扩张症：是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。临床特点为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。
13.体位引流：是利用重力作用促使肺、支气管内分泌物排出体外的胸部物理疗法之一，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张症等有大量痰液排出不畅时。
14.耐多药结核病：是至少对异烟耕和利福平这两种最为有效的抗结核药没有反应的结核病。
15.肺结核原发病灶：人体初次感染结核分枝杆菌后，若结核分枝杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。
16.肺结核继发感染：是指初次感染后再次感染结核分枝杆菌，多为原发感染时潜伏下来的结核菌重新生长、繁殖所致，称内源性复发，也可以受分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染。
17.支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
18.气道高反应性：是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动和药物等呈现的高度敏感状态，表现为病人接触上述刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。
19.哮喘急性发作期：是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物质治疗不当所致。
20.慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
21.慢性阻塞性肺疾病：是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。
22.慢性肺源性心脏病：指由于支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变引起肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和（或）功能改变的疾病。
23.肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高。缺氧时肺内产生多种生长因子，可直接刺激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生。
24.肺血栓栓塞症：是指由血栓阻塞肺动脉或其分支时所引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床特征和病理生理特征的疾病。
25.SIQIITIII征：肺血栓栓塞症的病人心电图上出现I导联上有明显的S波，Ⅲ导联有大Q波且T波倒置，则称为“SIQIITIII征”。
26.原发性支气管肺癌：为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。
27. Homer综合征：当肺尖部的肺癌压迫颈部交感神经时，引起病侧上脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁少汗或无汗。
28.胸腔积液：任何原因使胸液形成过多或吸收过少时，导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。
29.自发性气胸：是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或胸膜下肺大疱自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。
30.Hamman征：左侧气胸或并发纵隔气肿时在左心缘处听到的与心脏搏动一致的气泡破裂音。
31.睡眠呼吸暂停低通气综合征：是指多种原因导致的睡眠状态下反复出现低通气和（或）呼吸中断，引起间歇性低氧血症伴高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。
32.呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
33.无效腔样通气：当肺血管发生病变时，使部分肺泡血流量减少，导致病变肺区的肺泡气不能充分利用，形成功能性无效腔增大。
34.代偿性抗炎症反应综合征：急性呼吸窘迫综合征病人在启动系统性炎症反应综合征的同时，机体启动一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素进行抗炎反应，称为代偿性抗炎症反应综合征。
35.婴儿肺：急性呼吸窘迫综合征病人由于肺泡大量积水，使肺泡表面物质减少，出现小气道陷闭和肺泡萎陷，使两肺功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少，称为“婴儿肺”。
36.纤维支气管镜检查：是利用光学纤维内镜对气管支气管管腔进行的检查。
37.机械通气：是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。
38.通气模式：指呼吸机在每一个呼吸周期中气流发生的特点，主要体现在吸气触发方式、吸-呼切换方式、潮气量大小和流速波形。
39.撤机护理：是指对机械通气病人从准备呼吸机停机开始，直到完全停机、拔除气管插管以及拔管后一段时间的护理。
(二）选择题
A1型题
1.D 2.B 3. E 4. C 5. A 6.A 7.A 8.B 9.D 10.C 11. E 12. B 13. D 14. C 15. A 16. B 17. D 18. B 19. B 20. D21.C 22.E 23.A 24.A 25.C 26.A 27.D 28.B 29.E 30.B 31.C 32.E 33.D 34.C 35.B 36.E 37.D
A2型题
1.D 2.B 3.D 4.A 5.A 6.C 7.D 8.D 9.A10.B 11. E 12. A 13. D 14. E 15. B 16. E 17. B 18. D 19. D 20. E21. D 22. B 23. A 24. E 25. D 26. A 27. A 28. C 29. D 30. B31.E 32.C 33.E 34.C 35.A 36.A 37.B 38.E 39.C 40.A 41.C 42.C 43.C 44.E
A3型题
1.D 2.E 3.C 4.E 5.B 6.B 7.A 8.E 9.B 10.D 11.B 12.E 13.E 14.D 15.D 16.C 17.E 18.B 19.E 20.E21. B 22. E 23. B 24. D 25. C 26. E 27. B 28. A 29. C 30. C31.D 32.A 33.C 34.B 35.A 36.D 37.B 38.D 39.C40.D 41. E 42. C 43. B 44. E 45. E
A4型题
1.B 2.B 3.E 4.C 5.D 6.B 7.B 8.E 9.E 10.C 11.B 12.D 13.B 14.A 15.E 16.A 17.C 18.E 19.D 20.D21. A 22. E 23. E 24. B 25. C 26. B 27. B 28. E 29. A 30. E31.B 32.C 33.E 34.C 35.D 36.C 37.B 38.E 39.D40.E 41. E 42. A 43. D 44. C 45. B
(三）简答题
1.答：(1)主要有3个防御机制：①物理防御机制：通过对致病因子的沉积、滞留和气道黏液-纤毛运载系统的作用完成。②生物防御机制：同肠道内的正常菌群一样，上呼吸道的正常菌群对机体来说也是一种防御机制。③神经学防御机制：主要是由有害因子刺激鼻黏膜、喉及气管时产生咳嗽反射、喷嚏和支气管收缩等完成，从而将异物或微生物排出体外。
(2)导致呼吸道防御功能降低的常见因素：经口呼吸、理化刺激、气管切开或气管插管、缺氧、高浓度吸氧及药物（如肾上腺皮质激素、免疫抑制药及麻醉药）等因素均可使呼吸道的防御功能降低，为病原体入侵创造条件。
2.答：要采集来自下呼吸道的分泌物，并防止外来污染。方法为：①留取晨起第一口痰；②先用清水漱口三次；③用力咳出深部的痰液；④盛于加盖的无菌容器中；⑤尽快送检，一般不超过2小时；
⑥如病人无痰，可用高渗盐水雾化吸入导痰；⑦痰标本采集应尽可能在抗生素使用（或更换）前进行。
3.答：临床表现：咯血突然减少或中止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，两手乱动或手指喉头（示意空气吸不进来）,继而出现发绀、呼吸音减弱、全身抽搐，甚至心搏、呼吸停止而死亡。抢救措施：①立即清除积血，保持呼吸道通畅。取头低脚高45°俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行负压吸引。②氧疗。气道通畅后，给予高流量吸氧。③自主呼吸受损时，遵医嘱给予呼吸兴奋药。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，必要时遵医嘱进行机械通气，以解除呼吸道阻塞。
4.答：氧疗期间的注意事项：①保持气道（包括鼻塞/导管）通畅，防止管道堵塞或漏气。②维持吸入氧流量/浓度的恒定，嘱病人不要自行调节氧流量。③吸氧后注意观察病人缺氧的改善情况及神志的变化。④出现意识障碍或意识障碍加重应按医嘱及时、正确采集血标本做血气分析，并了解血气分析结果。血标本应隔绝空气并及时送检（通常在室温下不超过5分钟，冰箱内不超过2小时内送检）。血气分析结果如有明显异常应及时与医生联系。
5.答：急性上呼吸道感染约有70%~80%由病毒引起。细菌感染约20%-30%,可直接或继发于病毒感染后发生，病原菌以口腔定植菌溶血性链球菌最为多见。接触病原体后是否发病，取决于传播途径和人群易感性，当机体或呼吸道局部防御功能降低时（如受凉、淋雨、过度疲劳等）,原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖引起本病。
6.答：疾病预防指导：①避免复发：教育病人预防感冒等诱发因素；维持室内适当的温、湿度，定时开窗通风；改善劳动生活环境，防止有害气体污染，避免烟雾、化学物质等有害理化因素的刺激，以避免疾病复发。②增强体质：积极参加体育锻炼，根据病人情况选择合适的体育活动，如健身操、太极拳、跑步等；也可适当进行耐寒训练，如冷水洗脸、冬泳等。
7.答：我国重症肺炎的标准为：主要标准：①需要气管插管，行机械通气治疗；②感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg;③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L;⑥收缩压<90mmHg,需要积极的液体复苏。以上表现中出现一项主要标准或≥3项次要标准者，可诊断为重症肺炎。
8.答：①血样应尽可能在抗生素治疗前采集；②一般需多次采血（寒战及高热时采血2~3次）;③为提高培养的阳性率，成人每次采血量至少10ml。
9.答：通常金黄色葡萄球菌主要定植在鼻前庭黏膜，其他还有腋窝、阴道、皮肤破损处以及会阴等部位。皮肤黏膜的定植是金黄色葡萄球菌感染的重要危险因素。临床上长期应用糖皮质激素、抗肿瘤药和其他免疫抑制药及慢性消耗性疾病病人，长期应用广谱抗生素而致体内菌群失调者以及静脉应用毒品者，均为金黄色葡萄球菌的易感人群。
10.答：感染途径一部分为内源性，即病原来自自身的上呼吸道；另一来源为其他病人或带菌的医务人员，经手、飞沫或污染的器械而传播。易感人群是老年人、有严重基础疾病、营养不良或使用免疫抑制药治疗者，如慢性阻塞性肺疾病、多器官功能障碍综合征、白血病、糖尿病、住监护病房、接受人工气道或机械通气的病人。
11.答：健康人对真菌具有高度的抵抗力，当出现机体免疫力下降的情况时可诱发真菌感染。主要包括：①患有某些慢性基础疾病，如肺结核、糖尿病、营养不良、恶性肿瘤等；②长期大量使用广谱抗生素；③长期使用糖皮质激素、免疫抑制药、接受放射性治疗或化学治疗后；④体内长期留置导管、插管等。
12.答：正常情况下，呼吸道有咳嗽反射、黏液-纤毛运载系统及肺巨噬细胞等，能防止误吸并迅速清除气道吸入物。当存在意识障碍、全身麻醉或气管插管等情况则易发生误吸，使得牙槽脓肿、扁桃体炎、鼻窦炎等脓性分泌物，口腔、鼻、咽部手术后的血块或分泌物等，经气管吸入肺内致病。麻醉、药物过量、癫痫、脑血管意外等引起意识障碍，或存在食管、神经系统疾病所致的吞咽困难，以及受寒、醉酒和极度疲劳所致的机体免疫力低下与气道防御清除功能减弱，亦可使病原菌随口腔分泌物、呕吐物吸入肺内而致病。
13.答：鼓励病人进行有效的咳嗽，经常活动和变换体位，以利痰液排出。体位引流有利于大量脓痰排出体外，尤其是可能存在痰液排出不畅，使病人全身中毒症状严重而痰量不多者，应积极进行体位引流。护士应根据病变部位指导病人的引流体位，使脓肿部位处于最高位，痰液借重力作用排出体外。对痰液较多的老年人及体弱者进行体位引流时应密切监护，以免大量痰液涌出却无力咳出而引起窒息。伴有明显呼吸困难者以及病人处于高热、咯血期间不宜行体位引流。
14.答：症状：①持续或反复咳嗽、咳脓痰，感染加重可出现痰量增多和发热；②呼吸困难和喘息；③咯血。体征：气道内有较多分泌物时，体检可闻及湿啰音和干啰音，病变严重尤其伴有慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰竭，病人伴有杆状指（趾）。
15.答：引流时应有护士或家人协助，观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等表现，评估病人对体位引流的耐受程度，如病人出现心率超过120次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医生。
16.答：通常取0.1ml(5IU)结核菌素，在左前臂屈侧作皮内注射，注射48~72小时后测量皮肤硬结的横径和纵径，得出平均直径=(横径+纵径）2。硬结直径≤4mm为阴性（-);5-9mm为弱阳性（+);10~19mm为阳性（++);≥20mm或虽<20mm但局部出现水疱、坏死或淋巴管炎为强阳性（+++)。
17.答：化学治疗的原则是早期、联合、适量、规律和全程。①早期是指一旦发现和确诊结核后均应立即给予化学治疗，以迅速控制病情及减少传染性。②联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合使用两种以上药物。联合用药可提高疗效，还可减少和预防耐药菌的产生，增加药物的协同作用。③适量指严格遵照适当的药物剂量用药。④规律即严格按化疗方案的规定用药，不可随意更改方案、遗漏或随意中断用药，以避免细菌产生耐药。⑤全程指病人必须按治疗方案，坚持完成规定疗程，是提高治愈率和减少复发率的重要措施。
18.答：①抗结核化疗对控制结核病起决定性作用，护士应向病人及其家属反复强调化疗的重要性及意义，督促病人按医嘱服药，坚持完成规则、全称化疗，以提高治愈率、减少复发；②向病人说明化疗药的用法、疗程、可能出现的不良反应及表现，督促病人定期检查肝功能及听力情况，如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。
19.答：①调整生活方式：嘱病人合理安排休息，恢复期逐渐增加活动，以提高机体免疫力，但避免劳累；保证营养的摄入，戒烟酒；避免情绪波动及呼吸道感染；居室保持通风、干燥，及时对污染物进行消毒处理。②用药指导：向病人强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，保证DOTS顺利完成；督促病人化学药物治疗期间定期复查胸片和肝、肾功能，观察用药后的不良反应并及时与医务人员沟通。
20.答：①开窗通风，保持空气新鲜，可有效降低结核病传播。痰涂片阳性肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，每天紫外线消毒病室。②结核菌主要通过呼吸道传播，病人咳嗽或打喷嚏时应用双层纸巾遮掩，不随地吐痰。含有痰液的纸巾应焚烧处理；痰液吐入带盖的容器内，与等量的1%消毒灵浸泡1小时后再弃去；接触痰液后用流动水清洗双手。③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。④衣物、寝具、书籍等污染物可采取在烈日下暴晒等方法进行杀菌处理。
21.答：MDI的使用方法：打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10秒钟，使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3分钟后可再重复使用一次。
22.答：①指导病人按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用，因为长期应用可引起β2受体功能下降和气道反应性增高，出现耐药性。②指导病人正确使用雾化吸入器，以保证药物的疗效。
③静脉滴注沙丁胺醇时应注意控制滴速（2-4μg/min)。用药过程观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。
23.答：日常生活受限，喘息持续发作，只能单字讲话，端坐呼吸，大汗淋漓。呼吸频率>30次/分，哮鸣音响亮而弥漫。脉率>120次/分，常有焦虑和烦躁。
24.答：发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张，长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。
25.答：LTOT适用于Ⅲ级重度COPD病人，具体指征：①PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症；②PaO255-70mmHg或SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症。
26.答：①湿化气道：痰多黏稠、难于咳出的病人需多饮水，以达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行超声雾化吸入。②有效咳痰：如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。③协助排痰：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器协助排痰。
27.答：①氧疗的目的、必要性及注意事项；②注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；③氧疗装置定期更换、清洁、消毒。
28.答：注意观察全身水肿情况、有无压疮发生。因肺心病病人常有营养不良和身体下垂部位水肿，若长期卧床，极易形成压疮。指导病人穿宽松、柔软的衣服；定时更换体位，受压处垫气圈或海绵垫，或使用气垫床。
29.答：①休息和安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者，予床挡进行安全保护，必要时专人护理。②吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，氧流量1-2L/min,浓度在25%~29%。防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。③用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋药，观察药物的疗效和不良反应。出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，立即通知医生。④病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出现头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理。
30.答：利尿药原则上宜短期、小剂量使用。如氢氯嚷嗪25mg,每天1-3次，一般不超过4天。重度而急需利尿者可用呋塞米（速尿）20mg,口服或肌内注射。用利尿药后易出现低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠不易排出等不良反应，应注意观察及预防。使用排钾利尿药时，督促病人遵医嘱补钾。利尿药尽可能在白天给药，避免夜间频繁排尿而影响病人睡眠。
31.答：循环功能改变主要表现为血流动力学改变，包括肺动脉压升高、右心功能不全、低血压休克、右心室心肌缺血。呼吸功能不全主要是由于血流动力学改变所致，包括：①心排血量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。②栓塞部位血流减少和非栓塞区血流增加导致通气与血流灌注比值失调。③右心房压升高超过左心房压，使功能性闭合的卵圆孔重新开放，导致心内右向左分流。④栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷，呼吸面积减小；同时肺顺应性下降使肺体积缩小，导致肺不张。⑤由于各种炎性介质和血管活性物质释放引起毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血，累及胸膜可出现胸腔积液。
32.答：溶栓治疗的主要不良反应是出血，最常见的出血部位为血管穿刺处，严重的出血包括腹膜后出血和颅内出血，其主要护理措施是：①密切观察出血征象：如皮肤青紫、血管穿刺处出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。②严密监测血压，当血压过高时及时报告医生进行适当处理。③给药前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管。静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间。④用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次PT或APTT,当其水平降至正常值的2倍时才开始应用肝素抗凝。
33.答：(1)防止血液淤滞：①对存在发生DVT危险因素者，应指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位特别是坐时跷二郎腿以及卧床时膝下放置枕头等。②鼓励卧床病人进行床上肢体活动，不能自主活动的病人需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的病人，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。③卧床病人可利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流。
(2)改善血液高凝状态/降低导致血液高凝状态的风险：①指导病人适当增加液体摄入，防止血液浓缩。②指导病人积极治疗导致血液高凝状态的疾病。③对于血栓形成高危病人，应指导其按医嘱使用抗凝血药防止血栓形成。
34.答：①咳嗽：为早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳。当肿瘤引起支气管狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。肺泡细胞癌可咳大量黏液痰。继发感染时，痰量增多，呈黏液脓性。②血痰或咯血：多见于中央型肺癌，肿瘤向管腔内生长可有间断或持续性痰中带血。表面糜烂严重侵蚀大血管时，可引起大咯血。③气短或喘鸣：肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结导致肿大的淋巴结压迫主支气管或气管隆凸，或引起部分气道阻塞，出现呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时有局限或单侧哮鸣音。④发热：肿瘤组织坏死可引起发热，但多数发热由肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。⑤体重下降：消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛导致的食欲减退，表现为消瘦或恶病质。
35.答：观察：①胸痛的部位、性质、程度及止痛效果：疼痛的程度可用各种量表评价。②疼痛加重或减轻的因素：疼痛持续、缓解或再发的时间。③影响病人表达疼痛的因素：如性别、年龄、文化背景、教育程度和性格等。④疼痛对睡眠、进食、活动等日常生活的影响程度。
36.答：三阶梯疗法如下表所示：
|
阶梯 |
治疗药物 |
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轻度疼痛 |
非阿片镇痛药+辅助药 |
|
中度疼痛 |
弱阿片类+非阿片镇痛药+辅助药 |
|
重度疼痛 |
强阿片类+非阿片镇痛药+辅助药 |
37.答：①胸腔抽液或引流的护理。②体位：按照胸腔积液的部位采取适当体位，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。③保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，以保持呼吸道通畅。④呼吸锻炼：胸膜炎病人在恢复期，每天督导病人进行缓慢的腹式呼吸。经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高肺泡通气量。⑤缓解胸痛：胸腔积液的病人常有胸痛，并随呼吸运动而加剧，为了减轻疼痛，病人常采取浅快的呼吸方式，可导致缺氧加重和肺不张，因此，需协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱给予镇痛药。⑥康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。
38.答：各种原因导致气胸发生后，胸膜腔内压力增高，失去了负压对肺的牵引作用，且正压对肺产生压迫，使肺失去膨胀能力，导致限制性通气功能障碍，表现为肺容量减小、肺活量降低、最大通气量降低。但由于初期血流量并不减少，产生通气与血流灌注比值下降、动静脉分流增加，从而出现低氧血症。大量气胸时，不但失去了胸腔负压对静脉血回心的吸引作用，而且胸膜腔内正压还对心脏和大血管产生压迫作用，使心脏充盈减少，导致心排血量减少，出现心率加快、血压降低甚至休克。张力性气胸可引起纵隔移位，导致循环障碍，甚至窒息死亡。
40.答：白天的表现：嗜睡、头晕乏力、精神行为异常、头痛、个性变化、性功能减退等。夜间的表现：打射、呼吸暂停、憋醒、多动不安、多汗、夜尿、睡眠行为异常等。
41.答：①保证夜间治疗时间：指导病人PAP治疗的关键在于长期佩戴PAP呼吸机，经常（≥70%)夜晚使用PAP机，每晚使用≥4小时。当病人体型肥胖、病情重，需要的PAP压力较高时，有些病人在睡梦中将鼻罩扯掉中断治疗，应调整合适的PAP压力，或使用BiPAP呼吸机增加舒适度。②选择合适的面罩：鼻罩比口鼻全面罩更为舒适，有条件可选择鼻枕来进行PAP治疗，其不良反应小、漏气少和对睡眠干扰小，经口漏气者可采用全面罩治疗。③气道湿化：PAP治疗时使用湿化器可减轻口咽鼻部的不适症状（鼻塞、通气不畅、鼻内干燥）,从而提高病人对PAP治疗的依从性。④防止皮肤破损：在每次用鼻罩之前应洗脸，清洗鼻罩，可防止皮肤过敏。使用气泡型鼻罩、额部垫海绵垫等防止鼻背溃疡。⑤心理护理：PAP呼吸机只是一种呼吸辅助装置，呼吸的节律完全由病人自己控制，尽力加深加快呼吸与其配合，反而会加重不适感觉，病人应努力调整自己的心态，使心情平静、按平常的节律呼吸。⑥减少噪音：采取带耳塞、隔音玻璃罩或将PAP呼吸机置于壁橱内等方法可减少噪音的影响。
42.答：各种病因通过引起肺泡通气不足、弥散障碍、肺泡通气与血流灌注比值失调、肺内动-静脉解剖分流增加和氧耗量增加五个主要机制，使通气和（或）换气过程发生障碍，导致呼吸衰竭。临床上往往是多种机制并存。
43.答：呼吸衰竭的治疗要点包括：保持呼吸道通畅，氧疗，增加通气量和减少CO2潴留，积极治疗原发病和诱因、加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持，预防和治疗并发症。
44.答：根据ARDS柏林定义，符合下列4项条件者可诊断为ARDS:①有明确的ARDS致病因素且在一周内出现的急性或进展性呼吸困难。②胸部X线平片/胸部CT显示两肺浸润阴影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。③呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。④低氧血症，氧合指数≤300mmHg。
45.答：呼吸衰竭和ARDS病人均需收住ICU进行严密监护，监测内容包括：①呼吸状况：呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度。②缺氧及CO2潴留情况：观察有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及啰音。③循环状况：监测心率、心律及血压，必要时进行血流动力学监测。④意识状况及神经精神状态：观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生。昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射。⑤液体平衡状态：观察和记录每小时尿量和液体出入量，有肺水肿的病人需适当保持负平衡。⑥实验室检查结果：监测动脉血气分析和生化检查结果，了解电解质和酸碱平衡情况。
46.答：向病人及家属说明检查目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。纤维支气管镜检查是有创性操作，术前病人应签署知情同意书。病人术前4小时禁食禁水，以防误吸。病人若有活动性义齿应事先取出。
47.答：①病情观察：穿刺过程中应密切观察病人的脉搏、面色等变化，以判定病人对穿刺的耐受性。注意询问病人有无异常感觉，如病人有任何不适，应减慢或立即停止抽吸。抽吸时，若病人突然感觉头晕、心悸、冷汗、面色苍白、胸部压迫感或剧痛、晕厥，提示病人可能出现胸膜过敏反应，应立即停止抽吸，取平卧位，遵医嘱皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,密切观察血压，防止休克。②抽液抽气量：每次抽液、抽气时，不宜过多、过快，防止抽吸过多过快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。减压抽液，首次抽液量不宜超过600ml,抽气量不宜超过1000ml,以后每次抽吸量不应超过1000ml;如为脓胸，每次尽量抽尽；如诊断性抽液，50~100ml即可，置入无菌试管送检。如治疗需要，抽液抽气后可注射药物。
48.答：有创机械通气对病人呼吸系统的影响包括：①呼吸肌：通过替代呼吸肌做功使之得到休息，同时通过纠正缺氧和CO2潴留而改善呼吸肌做功环境；但长期使用可出现失用性萎缩，导致呼吸机依赖。②肺泡：使萎陷的肺泡复张、减轻肺水肿、增加肺表面活性物质的坐成、改善肺顺应性。③气道：扩张气道，降低气道阻力。④呼吸机制：肺扩张及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，抑制自主呼吸。⑤通气与血流灌注比值：一方面通过改善肺泡通气和复张萎陷肺泡改善通气与血流灌注比值、减少分流；另一方面，由于气体容易进入比较健康的肺区使该区肺泡过度通气，导致毛细血管受压、血流减少，使通气与血流灌注比值恶化。⑥弥散功能：一方面通过改善肺水肿、增加功能残气量和增加呼吸膜两侧的压力梯度而改善弥散功能；另一方面，由于减少回心血量、减少肺血管床容积，使弥散功能降低。
49.答：有创机械通气病人的撤机步骤包括：①调整呼吸机参数：如逐渐减少进气量、进气压力及FiO2。②间断使用呼吸机或调节呼吸机模式：如可选用PSV、T型管等，锻炼呼吸肌，帮助病人恢复呼吸功能，要特别注意循序渐进，不可操之过急。③撤机：当病人具备完全撤离呼吸机的能力后，需按以下4个步骤进行：撤离呼吸机一气囊放气一拔管（气管切开除外）一吸氧。
50.答：常见并发症及预防方法为：
(1)口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。注意要选择合适的连接器以避免漏气，在用NPPV治疗过程中要协助病人定时饮水，使用加温湿化器。
(2)鼻/面罩压迫和鼻梁皮肤损伤：在鼻梁上贴保护膜和使用额垫以减少鼻梁皮肤损伤的风险；注意鼻/面罩的形状和大小要合适、位置放置良好、固定松紧度适中，以头带下可插入1~2根手指为宜。在NPPV治疗过程中可间歇松开鼻/面罩让病人休息或轮换使用不同类型的鼻/面罩，以避免同一部位长时间受压，可减轻压迫感和避免皮肤受损。
(3)胃胀气：主要是由于反复吞气或上气道内压力超过食管责门括约肌的张力，使气体直接进入胃内所致。昏迷和一般状态差的病人由于责门括约肌张力降低，更容易并发胃胀气。因此，在保证疗效的前提下应尽量避免吸气压力过高（保持吸气压力<25cmH2O)。如病人出现明显胃胀气时，可留置胃管进行持续开放或负压吸引进行胃肠减压。
(4)误吸：误吸可以造成吸入性肺炎和窒息，尽管发生率较低，但后果严重，因此对于反流和误吸的高危病人应避免使用NPPV。另外NPPV治疗应避免饱餐后使用，治疗过程中协助病人取半卧位并按医嘱使用促进胃动力的药物。
(5)排痰障碍：多见于咳嗽排痰能力较差的病人，因此在NPPV治疗期间应鼓励病人定时主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰后再进行NPPV治疗。
(6)漏气：漏气可以导致触发困难、人机不同步和气流过大，并使病人感觉不舒服和影响治疗效果，是NPPV的常见问题，发生率可达20%~25%。在治疗过程中应经常检查是否存在漏气并及时调整鼻/面罩的位置和固定带的张力，用鼻罩时使用下颌托协助口腔的封闭，可以避免明显漏气。
(7)不耐受：是指病人自觉NPPV治疗造成了不适，并无法耐受治疗的现象。预防措施包括：①选择合适的连接方法：可以准备多个连接器让病人试戴；②规范操作程序，使病人有一个逐渐适应的过程；③确保人机的同步性：可采用同步触发性能较好的呼吸机及应用同步性能较好的模式、合理使用PEEP、经常检查有无漏气。对于呼吸明显增快的病人（呼吸频率>30次/分）,可以先用手控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使病人的呼吸频率和呼吸费力情况改善后，再连接呼吸机，有利于达到理想的同步性。
四、个案护理计划
【病例简介与护理计划一：肺炎】
1.病史 李某，男，78岁。因发热、咳嗽、咳痰6天入院。病人6天前无明显诱因发热，体温达39℃，咳嗽，咳少量白色黏痰，无寒战、胸痛。给予克林霉素口服后，上诉症状未见好转。2天前咳嗽加重，咳黄色黏痰，量较多且不易咳出。病人20年前发现血压增高，最高达150/85mmHg,一直规律服用抗高血压药治疗，血压稳定在130/80mmHg,无糖尿病、冠心病及高血脂。吸烟55年，每天20支左右。初步诊断为右下肺炎，收入呼吸内科。病人青霉素过敏。入院后予头孢曲松钠、盐酸氨漠索等药物治疗。病人精神良好，睡眠无异常，主诉室内活动后明显感觉乏力、气短。
2.身体评估 体温39.0℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，全身无皮疹，口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，全身浅表淋巴结未触及，双肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心率110次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝、脾肋下未触及，四肢及神经系统检查无异常。
3.实验室及其他检查 血常规WBC13.9×109/L,N 80.0%;痰培养示：肺炎球菌；动脉血气分析示：pH7.402,PaCO240.7mmHg,PaO270.5mmHg,SaO291.2%;胸部X线检查示：右下肺叶可见密度均匀的阴影。
4.护理计划
五、临床案例护理实践练习
【临床案例一：肺部感染性疾病】
1.病史王某，女，51岁。以“发热半个月，加重1周”为主诉入院。病人半个月前感冒后出现发热，体温37.0~38.0℃之间，近1周发热加重，体温最高达40.0℃，伴畏寒、寒战、乏力和关节、肌肉酸痛。曾在外院应用二代头孢菌素、氧氟沙星、注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）等治疗，症状未改善，体温无明显变化。近日来咳嗽加重并咳黄痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加重，为求进一步诊治以“肺炎”收入呼吸内科。既往健康，否认呼吸系统疾病病史，无住院及手术史，无烟酒嗜好。否认传染性疾病接触史。
2.身体评估 体温38.5℃，脉搏94次/分，呼吸32次/分，血压100/50mmHg,病人神志清楚，全身无皮疹，口唇略发绀，全身浅表淋巴结未触及，口周可见结痴及疱疹，双侧胸廓对称，听诊左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，心率94次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝、脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢及神经系统检查无异常。
3.实验室及其他检查 血常规：WBC 17.9×109/L,N 82.9%;肝功能检查：ALT 73U/L,AST 69U/L;血气分析：pH7.42,PaCO237.5mmHg,PaO276.2mmHg。肺CT示：右肺阴影，双侧少量积液。
护理要求：对病人进行入院护理和护理评估。
(主要护理操作：①迎接病人。②协助病人取合适体位。③正确实施氧疗。④询问病史。⑤进行身体评估。)
病人住院期间资料补充内容一：
该病人在外院应用二代头孢菌素、氧氟沙星、亚胺培南西司他丁钠等治疗症状未见明显改善，考虑是否可能为特殊致病菌，医生决定进行痰培养查找结核分枝杆菌，考虑到病人发热不适合做PPD试验，待病人体温下降后再做。
护理要求：正确留取痰标本。
(主要护理操作：①向病人说明留取痰标本的目的和意义。②指导病人正确留取痰标本的注意事项。③标本留取后尽快送检。)
病人住院期间资料补充内容二：
入院后医嘱要求病人接受纤维支气管镜检查，以对黏膜进行刷检或钳检，用于组织病理学检查。
护理要求：接受纤维支气管镜检查病人的护理。
(主要护理操作：①向病人解释纤支镜检查的目的和意义。②做好术前用药和物品的准备③术中观察病人的生命体征和反应，配合医生做好吸引、灌洗、活检等相关操作。④术后病情观察、饮食和饮水等指导。)
病人住院期间资料补充内容三：
病人纤支镜检查未见异常，反复查痰没有查到结核分枝杆菌及肿瘤细胞，复查血常规：WBC12.8×10°/L,N 83.3%,予哌拉西林/他唑巴坦治疗7天，体温逐渐下降，复查胸片显示肺部阴影逐渐吸收，即将出院。
护理要求：出院指导
(主要的护理操作：为病人做疾病相关的出院指导。)
【临床案例二：慢性阻塞性肺疾病】
1.病史 孙某，男，62岁，小学文化，退休工人。病人反复咳嗽、咳痰20余年，每于受凉后及天气转凉出现，经治疗症状可明显改善，但每天晨起时仍有咳嗽，以白色黏痰为主。近5年来出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解。1周前受凉后咳嗽、咳痰加剧，痰液转为黄色黏稠。2天前出现发热，最高时38.8℃，黄色黏稠痰明显增多，不易咳出，伴有呼吸费力，气促加重，平卧时更为明显。因自服“抗菌药”后症状无改善急诊就诊，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”轮椅送入院。病人已婚，有吸烟史30余年，每天约1包，不饮酒。配偶子女健在，与配偶同住，家庭关系融洽。病人性格较为开朗，第1次住院治疗，对所患疾病了解不多。
2.身体评估 体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，床边端坐位，稍活动则气促明显加重；频繁咳嗽但无力，有黏稠黄色脓痰，难以咳出；球结膜无明显充血，口唇干燥，唇舌及肢端发绀；颈静脉充盈，气管居中；胸廓呈桶状胸，胸式呼吸运动减弱，语颤降低，双肺叩诊过清音，肺泡呼吸音弱，双肺闻及广泛干湿啰音，以中下肺明显；心脏及腹部检查未发现明显异常；下肢无压凹性水肿。
3.实验室及其他检查 血气分析：pH 7.42,PaO250.0mmHg,PaCO245.2mmHg;X线胸片见两肺纹理增粗，双下肺见片状炎症阴影。
护理要求：依据病人目前的情况，给予相应的护理
(主要护理操作：①给病人合适的体位。②正确实施氧疗。③胸部叩击排痰。)
病人住院期间资料补充内容一：
经治疗及护理，病人病情改善。目前体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，但痰液仍然较多。
护士观察到病人咳嗽浅而无力，导致咳嗽排痰的效果较差。
护理要求：依据病人目前的情况，给予相应的护理。
(主要护理操作：指导病人掌握有效咳嗽方法。)
病人住院期间资料补充内容二：
病人病情稳定，准备出院。护士观察到病人的呼吸方式较为浅快，并以提胸张口呼吸为主。
护理要求：依据病人目前的情况，给予相应的护理。
(主要护理操作：指导病人掌握腹式及缩唇呼吸方法。）
【临床案例三：气胸】
1.病史 田某，男，18岁，高三学生，身高180cm,体重52kg,校篮球队成员。今天下午在进行几场篮球比赛后，突然感到左胸一阵刺痛，继之出现胸闷，以为活动过于激烈所致，即下场休息。半小时后，胸闷症状进一步加重，并出现呼吸窘迫。老师和同学发现他面色苍白、呼吸费力，即拨打120送到医院急诊。病人平时体健，既往无类似发作病史。否认有呼吸系统疾病病史，无住院及手术史，无烟酒嗜好。性格开朗，与同学关系融洽。
2.人院后身体评估 体温36.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压105/75mmHg。一般情况尚可，急性痛苦病容，意识清楚，定向力好，浅表淋巴结未触及，气管居中，胸廓对称无塌陷，左侧语颤及呼吸音减弱，左肩胛下叩呈实音，未闻及胸膜摩擦音。心脏及腹部无异常，双下肢无水肿。
3.实验室及其他检查血常规WBC10.4×109/L,RBC2.88×1012/L,Hb102g/L;HCT0.36。心电图除窦性心动过速外，无其他异常。X线胸片示左侧大量气胸，肺压缩50%。
诊断为左侧自发性气胸，收住呼吸内科病房，轮椅送入。
护理要求：对病人进行入院护理和护理评估。
(主要护理操作：①迎接病人。②协助病人取合适体位。③正确实施氧疗。④询问病史。⑤进行身体评估。)
病人住院期间资料补充内容一：
病人呼吸困难症状进一步加重，医生决定放置胸腔引流管进行胸腔闭式引流。
护理要求：胸腔闭式引流的护理。
(主要护理操作：①术前护理。②胸腔闭式引流的护理：包括确保引流装置安全；观察引流管通畅情况；搬动病人时的护理。③更换胸腔引流装置。④胸腔引流管伤口敷料的更换。⑤肺功能锻炼；指导病人深呼吸、咳嗽。)
病人住院期间资料补充内容二：
病人经胸腔闭式引流后症状逐渐缓解，左肺呼吸音恢复。经治疗1周后气胸消失，准备拔管，2天后出院。
护理要求：拔管护理及出院指导。
(主要护理操作：①观察引流管拔除指征。②拔管前准备。③拔管后护理。④出院指导。)
